团支部名称：                           

表决时间：                           表决地点：

说明：

1、填票人对每一名票决对象只能选取“同意”、“不同意”或“弃权”中的一项，并在相应栏下划“〇”，在两项或两项以上的栏内划“〇”或划其他符号的为无效票，不划任何符号的视为弃权；

2、本票不记名，回收统计汇总后现场密封，学院团委保存。