姓名

性别

民族

籍贯

出生年月

文化程度

个人身份

学生/教职工

职务/职称

入党时间

年    月     日

所属支部

党内测评情况

群众测评情况

个人自评情况

自

我

认

定

评议意见

党支部

评定等次

评议意见

                 党支部书记（签字）：

                                       年    月    日

审查意见

（直属党总支）

分党委

                                        党委（直属党总支）（盖章）

                                         年    月    日