西华大学接收预备党员票决情况统计票
党支部于 年 月 日召开支部大会，以无记名投票方式对是否同意接收 同志为预备党员进行了表决，应到会有表决权的党员 人，实到会有表决权的党员 人，票决结果如下：
| 姓名 | 发出表决票数 | 收回表决票数 | 未到会有表决权党员书面意见数 | 有效票数 | 无效票数 | 同意数 | 不同意数 | 弃权数 |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
监 票 人（签名）
计 票 人（签名）
支部大会主持人（签名）
年 月 日